Реактивный артрит суставов — негнойное «стерильное» воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, индуцированные инфекциями внесуставной локализации, прежде всего мочеполового или кишечного тракта. Наряду с анкилозирующим спондилоартритом и псориатическим поражением суставов реактивный артрит входит в группу серонегативных спондилоартритов, что связано с поражением подвздошно-крестцовых сочленений и позвоночника.
Эпидемиологические исследования реактивных артритов ограничены, что связано с отсутствием унифицированных диагностических критериев, трудностью обследования этой группы больных и возможностью субклинического течения инфекций, ассоциированных с реактивным артритом. Заболеваемость на реактивный артрит составляет 4,6-5,0 на 100 000 населения. Пик их развития отмечается в третьей декаде жизни. Отношение мужчин к женщинам составляет от 25:1 до 6:1. Мочеполовую форму значительно чаще встречают у мужчин, однако постэнтероколитическую — одинаково часто у мужчин и женщин.
Классификация
Выделяют две основных фирмы реактивного артрита: мочеполовую и постэнтероколитическую. Для урогенитальной формы болезни характерны спорадические случаи заболевания. Напротив, постэнтероколитический реактивный артрит выявляют одновременно у нескольких лиц, находящихся в закрытых коллективах, молодёжных лагерях; она связана с неблагоприятными санитарными условиями. Существенных различий в клинических проявлениях этих форм не наблюдают.
Что вызывает реактивный артрит?
Этиологическими агентами считают Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Обсуждают артритогенные свойства некоторых штаммов Chlamydia pneumoniae и Chlamydia psittaci. Этиологическая роль Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae в развитии реактивного артрита не доказана.
Этиологическим фактором мочеполового варианта заболевания считают Chlamydia trachomatis. Этот микроорганизм идентифицируют у 35-69% больных на реактивный артрит. Хламидийная инфекция является одной из наиболее распространённых. В Европе её обнаруживают примерно у 30% сексуально активных людей. Заболеваемость хламидиозом в три раза превышает заболеваемость гонореей. Отмечена чёткая корреляция уровня инфицированности этим микроорганизмом с такими признаками, как возраст моложе 25 лет, рискованное сексуальное поведение со сменой партнёров, применение оральных контрацептивов.
Хламидии — этиологический фактор не только реактивного артрита, но и трахомы, венерической лимфогранулёмы, орнитоза, интерстициальной пневмонии. Chlamydia trachomatis, способствующая развитию мочеполового варианта заболевания, имеет пять серотипов (D, E, F, G, H, I, K), ее рассматривают как облигатный внутриклеточный микроорганизм, передающийся половым путём. Хламидийная инфекция часто протекает со стертой клинической картиной, встречается в 2-6 раз чаще, чем гонорея, и нередко активизируется под влиянием другой мочеполовой или кишечной инфекции.
У мужчин она проявляется быстро преходящим передним или тотальным уретритом со скудными слизистыми выделениями из мочеиспускательного канала, зудом, дизурией. Реже встречают эпидидимит и орхит, крайне редко простатит У женщин наблюдают цервицит, вагинит, зндометрит, сальпингит, сальпингоофорит. Для хламидийной инфекции у женщин характерны дискомфорт в области наружных половых органов, боли в нижней части живота, слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки, повышенная контактная кровоточивость слизистой оболочки. Осложнениями хронического течения хламидийной инфекции у женщин считают бесплодие или внематочную беременность. У новорождённого, рождённого от инфицированной хламидиями матери, возможно развитие хламидийного конъюнктивита, фарингита, пневмонии или сепсиса. Кроме того, указанные серотипы Chlamydia trachomatis могут вызвать фолликулярный конъюнктивит, поражение аноректальной области, перигепатит. Мочеполовые симптомы одинаково часто встречаются при урогенитальном и постэнтероколитическом вариантах болезни и не зависят от особенностей триггерного фактора.
Как развивается реактивный артрит?
Реактивный артрит сопровождается миграцией этиологического агента из очагов первичной инфекции в суставы или другие органы и ткани организма путём фагоцитоза микроорганизмов макрофагами и дендритными клетками. В синовиальной оболочке и ликворе обнаруживают живые микроорганизмы, способные к делению. Персистирование триггерных микроорганизмов и их антигенов в тканях сустава приводит к развитию хронического воспалительного процесса. Участие инфекции в развитии заболевания находит своё подтверждение в выявлении антител к хламидийной и кишечной инфекциям, ассоциации развития или обострения суставного синдрома с инфекционными заболеваниями кишечного и мочеполового трактов, а также и положительном, хотя и не всегда отчётливом эффекте антибиотиков в лечении реактивного артрита.
Одним из основных предрасполагающих факторов развития реактивного артрита считают носительство HLA-B27, который выявляют у 50-80% больных. Его наличие повышает вероятность урогенного варианта болезни в 50 раз. Полагают, что белок, продуцируемый этим геном, участвует в клеточных иммунных реакциях, является рецептором для бактерий и этим способствует персистенции инфекции в организме, а также имеет общие антигенные детерминанты с пептидами микробов и тканями организма, и результате чего иммунный ответ направлен не только против инфекционного агента, но и против собственных тканей. Из других предрасполагающих фактории имеют значение неадекватный, генетически обусловленный ответ CD4 Т-клеток па инфекцию, особенности продукции цитокинов, недостаточная элиминация микробов и их антигенов из полости сустава (неэффективный иммунный отпет), предыдущая экспозиция микробных антигенов и микротравматизация суставов.
Реактивный артрит: симптомы
Общие симптомы реактивного артрита включают острое начало, ограниченное число воспалён пых суставов, преимущественно нижних конечностей, асимметричность поражения суставов и осевого скелета, вовлечение сухожильно-связочных структур наличие внесуставных проявлений (афтозный стоматит, кератодермия, цирцинарный баланит, узловатая эритема, воспалительное поражение глаз), серонегативнкость по РФ, относительно доброкачественное течение с полным обратным развитием воспаления, возможность рецидивов заболевания, а в некоторых случаях и хронизацию воспалительного процесса с локализацией в периферических суставах и позвоночнике.
Реактивный артрит симптомы проявляет после кишечной или мочеполовой инфекции, при этом период от ее начали до появления первых симптомов составляет от 3 дней до 1,5-2 месяца. Примерно 25% мужчин и женщин не акцентируют внимание на ранних симптомах этого заболевания.
Дли поражения суставов характерны острое течение и ограниченное число пораженных суставов. У 85% больных наблюдают моно- и олигоартрит. Типичным считают асимметричный характер поражения суставов. Во всех случаях наблюдают поражение суставов нижних конечностей, за исключением тазобедренных суставов. В самом начале заболевания развивается воспаление коленных, голеностопных и плюснофаланговых суставов. Позже может развиваться поражение суставов верхних конечностей и позвоночника. Излюбленной локализацией патологического процесса считают плюснефаланговые суставы больших пальцев стоп, что наблюдают в половине случаев. Реже выявляют поражение других плюснефаланговых суставов и межфаланговых суставов пальцев стоп, суставов предплюсны, голеностопных и коленных суставов. При этом заболевании нередко развиваются дактилиты одного или нескольких пальцев стоп, чаще всего первых, с формированием сосискообразной деформации, которые являются результатом воспалительных изменений е периартикулярных структурах и периостальной кости.
Заинтересованность суставов предплюсны и воспалительный процесс в связочном аппарате стоп быстро приводят к развитию выраженного плоскостопия («гонорейная стопа»). Значительно реже наблюдают локализацию воспалительного процесса в суставах верхних конечностей с заинтересованностью межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов. Однако стойкого процесса этой локализации и тем более деструкции суставных поверхностей не наблюдают.
Одним из характерных симптомов реактивного артрита считают энтезопатии, наблюдаемые у каждого четвертого-пятого больного. Этот признак типичен для всей группы спондилоартритов, но наиболее ярко представлен именно при этой болезни. Клиническии энтезопатия сопровождается болью при активных движениях в области пораженных энтезисов с локальной припухлостью или без таковой.
В качестве наиболее характерных её вариантов рассматривают подошвенный апоневрозит (боль в области прикрепления подошвенного апоневроза к нижней поверхности пяточной кости), ахиллобурсит, сосискообразную дефигурацию пальцев стоп, трохантерит (боль в области больших вертелов бедренной кости при отведении бедра). Энтезопатия дает клинику симфизита, трохантерита, синдрома передней грудной клетки из-за зaинтересованности грудино-рёберных сочленений.
Представленная клиническая картина поражения суставов характерна для острого течения реактивного артрита, она наблюдается в первые 6 мес заболевания. Особенностями хронического течения заболевания, который длится более 12 мес, считают преимущественную локализацию поражения а суставах нижних конечностей и тенденцию и уменьшению их численности, нарастание выраженности сакроилеита, стойкие и резистентные к лечению энтезопатии.
В дебюте болезни симптомы реактивного артрита и поражения осевого скелета, выявляемые у 50% больных, проявляются болями в области проекции крестцово-подвздошных сочленении и/или нижней части позвоночника, ограничением его подвижности. Боли в позвоночнике сопровождают утреннюю скованность и спазм паравертебральных мышц. Однако рентгенологические изменения в осевом скелете нетипичны, их встречают только в 20% случаев.
Одно- и двусторонний сакроилеит обнаруживают у 35-45% больных, частота его выявления прямо коррелирует с длительностью болезни. Хотя характерно двустороннее поражение крестцово-подвздошных суставов, нередко наблюдают и одностороннее, особенно в ранней стадии заболевания. В 10-15% случаев ветре чают спондилит, для которого характерны рентгенологические признаки в виде «перескакивающего» типа расположения ассиметричных синдесмофитов и параспинальных оссификатов.
Бленоррагическая кератодермия — наиболее характерные кожные симптомы реактивного артрита; для него характерны безболезненные папулосквамозные высыпания, чаще на ладонях и подошвах, хотя они могут локализоваться на туловище, проксимальных отделах конечностей, волосистой части головы. Гистологически этот вид поражения кожи неотличим от пустулёзного псориаза. Ониходистрофия характерна для хронического течения и включает подногтевой гиперкератоз, изменение цвета ногтевых пластинок, онихолизис и онихогрифоз.
Наблюдают и другие системные симптомы реактивного артрита. Лихорадка — одно из характерных проявлений этого заболевания. Иногда она носит гектический характер, напоминая септический процесс. Могут быть анорексия, снижение массы села, повышенная утомляемость. Поражение сердца встречают примерно у 6-10% больных, протекает оно со скудной клинической симптоматикой, и выявляют его, как правило, с помощью инструментальных методов обследования. На ЭКГ находят нарушение атриовентрикулярной проводимости вплоть до развития полной атриовентрикулярной блокады девиации сегмента ST. Возможно развитие аортита, кардита, вальвулита с формированием аортальной недостаточности. Редко встречают апикальный фиброз лёгких, адгезивный плеврит, гломерулонефрит с протеинурией и микрогематурией, амилоидоз почек, тромбофлебит нижних конечностей, периферический неврит, причём эти изменения чаще выявляют у больных с хроническим течением.
Поражение глаз встречают у большинства больных. Конъюнктивит выявляют у 70-75% больных. Его считают одним из самых ранних признаков реактивного артрита и включают наряду с уретритом и суставным синдромом в классическую триаду этого заболевания. Конъюнктивит бывает одно- и двусторонним и может сопровождаться болью и жжением в глазах, инъекцией сосудов склер. Конъюнктивит, как и уретрит, может протекать со стёртой клинической картиной и длиться не более 1-2 дней.
Но нередко он носит затяжной характер и продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Острый передний увеит — типичное проявление спондилоартропатий — встречают и при реактивном артрите, причём чаще, чем при болезни Бехтерева. Как правило, острый передний увеит носит односторонний характер, его ассоциируют с носительством HLA-B27 и считают отражением рецидивирующего или хронического течении заболевания, приводящим к значительному снижению остроты зрения. Возможно paзвитие кератита, язв роговицы и заднего увеита.
Как распознать реактивный артрит?
Для диагностики болезни используют классификационные критерии, принятые на IV Международном рабочем совещании по диагностике реактивного артрита. Выделяют два больших критерия.
асимметричность суставного поражения, вовлечение 1-4 суставов и локализация патологического процесса в суставах на нижних конечностях (необходимо наличие двух из трёх таких признаков);
клинически манифестная инфекция кишечного и мочеполового трактов (энтерит или уретрит 1-3 дня — 6 нед до развития заболевания).
Малые критерии включают:
лабораторное подтверждение мочеполовой или кишечной инфекции (обнаружение Chlamydia trachomatis в соскобе из уретры и канала шейки матки или обнаружение энтеробактерий в кале);
выявление инфекционного агента в синовиальной оболочке или ликворе с помощью полимеразной цепной реакции.
«Определённый» реактивный артрит диагностируют при наличии двух больших критериев и соответствующих малых, а «возможный» реактивный артрит — при наличии двух больших критериев без соответствующих малых или одного большого и одного из малых критериев.
Лабораторная диагностика реактивного артрита
Для выявления хламидийной инфекции применяют реакцию прямой иммунофлюоресценции, которую рассматривают как скрининговый метол. Чувствительность этого метода составляет 50-90% в зависимости от опыта врача и количества элементарных телец в исследуемом образце. Кроме того, используют полимеразную цепную реакцию, серологическое исследование с видоспецифичными антисыворотками трёх классов иммуноглобулинов, а также культуральный метод, который считают наиболее специфичным. При положительном результате культурального метода другие исследования, свидетельствующие об инфицированности организма, не используют. При отсутствии культурального метода необходимо получение положительного результата в двух любых реакциях.
Другие лабораторные исследования имеют небольшое диагностическое значение, хотя характеризуют активность воспалительного процесса. СРБ более адекватно, чем СОЭ, отражает активность воспалительного процесса. Возможно наличие лейкоцитоза и тромбоцитоза, умеренной анемии. Диагностическое и прогностическое значение имеет носительство HLA-B27. Этот ген предрасполагает не только к локализации воспалительного процесса в осевом скелете, но и ассоциирован со многими системными проявлениями реактивного артрита. Исследование HLA-B27 целесообразно в диагностике ранней стадии заболевания и у лиц с неполным синдромом Рейтера.
Пример формулировки диагноза
При формулировке диагноза реактивный артрит в каждом конкретном случае следует выделять форму (урогенитальная, постэнтероколитическая), характер процесса (первичный, возвратный); вариант течения (острое, затяжное, хроническое); клинико-морфологическую характеристику поражения мочеполовых органов (уретрит, эпидидимит, простатит, баланопостит, цервицит, эндометрит, сальпингит), органа зрения (конъюнктивит, острый передний увеит), опорно-двигательного аппарата (моно-, олиго-, полиартрит, сакроилеит, спондилит, энтезопатии); рентгенологическую характеристику (по Штейнброкеру), сакроилеита (по Келлгрену или Дейлу), спондилита (синдесмофиты, параспинальные оссификаты, анкилоз межпозвонковых суставов), степень активности и функциональную способность локомоторного аппарата.
Лечение реактивного артрита
Лечение реактивного артрита предусматривает санацию очага инфекции в мочеполовом тракте или кишечнике, подавление воспалительного процесса в суставах и других органах, реабилитационные мероприятия. Рациональная антибактериальная терапия включает использование оптимальных доз препаратов и их длительное (около 4 недель) применение, что объясняют внутриклеточным персистировапием триггерных микроорганизмов и наличием их устойчивых штаммов. Своевременно назначенные антибиотики при урогенной форме болезни укорачивают длительность суставной атаки и могут предупредить рецидив болезни в случае обострения уретрита в меньшей степени антибиотики влияют на течение хронического урогенного воспаление суставов. Следует иметь в виду, что лечение негонококкового уретрита у больных на реактивный артрит также предотвращаем рецидивы артрита. При постэнтероколитическом варианте антибиотики не влияют на длительность и прогноз заболевания в целом, что, вероятно, связано с быстрой элиминацией возбудителя. Положительный эффект некоторых антибиотиков, в частности доксициклина, связан с воздействием на экспрессию матричных металлопротеиназ и с коллагенолитическими свойствами.
Хламидийный реактивный артрит лечение предполагает назначение макролидов, тетрациклинов и, в меньшей степени, фторхинолонов, которые обладают сравнительно низкой активностью в отношении Chlamidia trachomatis.
Оптимальные суточные дозы
Макролиды: азитромицин 0,5-1.0 г, рокситро мицин 0, 1 г, кларитромиции 0,5 г,
Тетрациклины: доксициклин 0,3 г.
Фгорхинолоны: ципрофлоксации 1.5 г, офлоксацин 0.6 г, ломефлоксацин 0.8 г, пефлоксацин 0,8 г.
Половые партнёры больного на урогенный (хламидийный) реактивный артрит также должны пройти двухнедельный курс антибактериальной терапии, даже при наличии у них отрицательных результатов обследования на хламидиоз. Лечение реактивного артрита следует проводить под микробиологическим контролем. При неэффективности первого курса терапии повторный курс следует проводить антибактериальным препаратом другой группы.
Для подавления воспалительного процесса в суставах, энтезисах и позвоночника назначают НПВП, которые считают препаратами первой линии терапии. При упорном течении болезни и неэффективности НПВП прибегают к назначению глюкокортикостероидов (преднизолон per оs не более 10 мг/сут). Более выраженный терапевтический эффект наблюдают при внутрисуставном и периартикулярном введении ГК. Возможно введение ГК в крестцово-подвздошные суставы под контролем КТ. При затяжном и хроническом течении заболевания целесообразно назначение БПВП и, прежде всего, сульфасалазина 2,0 г/сут, который даёт положительный результат в 62% случаев при полугодовой продолжительности такого лечения. При неэффективности сульфасалазина целесообразно применение метотрексата, при этом начинают терапию с 7,5 мг/неделю и постепенно увеличивают дозу до 15-20 мг/неделю.
В последнее время при резистентных к терапии вариантах реактивного артрита используют щи мантры ФНО-а инфликсимаб. Биологические агенты способствуют разрешению не только реактивного артрита периферических суставов и спондилита, но также энтезитов, дактилитов и острого переднего увеита.
Какой прогноз имеет реактивный артрит?
Реактивный артрит с читают благоприятным у подавляющего большинства больных. В 35% случаев его длительность не превышает 6 месяцев, рецидивов заболевания в дальнейшем не наблюдают. Ещё у 35% больных отмечают рецидивирующее течение, причем рецидив заболевания может проявляться только суставным синдромом, энтезитом или, значительно реже, системными проявлениями. Примерно у 25% больных на реактивный артрит первично хроническое течение заболевания с медленным прогрессированием.
В остальных случаях отмечают тяжёлое течение болезни на протяжении многих лет с развитием деструктивного процесса в суставах или анкилозирующего спондилоартрита, трудно отличимого от идиопатического АС. Факторами риска неблагоприятного прогноза и возможной хронизации заболевания считают низкую эффективность НПВП, воспаление тазобедренных суставов, ограничение подвижности позвоночника, кишкообразную дефигурацию пальцев стоп, олигоартрит, начало заболевания до 16 летнего возраста, высокую лабораторную активность на протяжении трёх месяцев н более, а также мужской пол, наличие внесуставных проявлений, носительство HLA-B27, урогенную форму заболевания. Индивидуальные особенности триггерных микроорганизмов, по-видимому, играют определяющую роль в течении болезни. Наиболее редко рецидивирующее течение наблюдают при таких заболеваниях, как иерсиниозный (до 5%), чаще (до 25%) сальмонеллёзный и ещё чаще (до 68%) реактивный артрит, индуцируемый хламидийной инфекцией.
