Заболевания позвоночника очень многогранны и причины их различны — от врожденных патологий до инфекций и травм. Но чаще всего у современного человека болит спина из-за сидячего образа жизни и нехватки физической нагрузки.
Если не принять меры, пока ничего не беспокоит, с возникшими потом проблемами будет бороться сложнее. Как сегодня врачи лечат позвоночник и как можно предотвратить необходимость этого, рассказали специалисты на круглом столе «Доктора Питера».
Разные проблемы
Заболевания позвоночника могут быть как врожденного, так и приобретенного генеза. Игорь Комолкин, ортопед-травматолог, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «СПБНИИФ» Минздрава России, пояснил, что наиболее часто встречаемая ортопедическая патология у детей — нарушение осанки, обусловленное дисплазией соединительной ткани или особенностью формирования опорно-двигательного аппарата в различные периоды роста ребенка. Менее часто встречаются диспластические или идиопатические сколиозы, а также врожденные деформации позвоночного столба и грудной клетки. Дегенеративные заболевания позвоночника у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. К ним можно отнести кифозы, формирующиеся при болезни Шейермана-Мау, и другие дегенеративно-дистрофические заболевания с поражением позвоночно-двигательных сегментов. У взрослого населения дегенеративные заболевания позвоночника преобладают и в процентном соотношении к другой ортопедической патологии занимают ведущие позиции. К ним можно отнести межпозвоночные грыжи с корешковым синдромом, остеохондроз и т. д. Опухоли и инфекционные поражения позвоночного столба — значительно более редкие проблемы. Это тяжелые состояния, требующие хирургической помощи. Отдельный спектр составляют травмы позвоночника: подходы к их лечению могут быть консервативными и хирургическими, в зависимости от клинической симптоматики, а также данных лучевых и функциональных методов исследования.
— На самом деле, грыжа — это всего лишь 4% от обращений пациентов, а чаще всего к нам обращаются с так называемой неспецифической болью в спине, — рассказал Евгений Беляев, директор по медицине, главный врач, травматолог-ортопед «Мастерской Здоровья». — Ее вызывают как чрезмерные спортивные нагрузки, так и их нехватка. Сидячий образ жизни и отсутствие движения приводят к мышечной гипоксии, нарушению микроциркуляции в точках крепления мышц — возникает миофасциальный болевой синдром. Когда нет движения, начинает страдать и позвоночный диск: нарушается его эластичность, возникают трещины и начинает вытекать пульпозное ядро диска. Так что при сидячей работе есть смысл вспомнить регулярную разминку, как было в советское время, добавить физических нагрузок. При этом их избыток также может перегрузить мышцы и запустить ту же гипоксию. Так что все в жизни должно быть сбалансировано.
По словам эксперта, каждого пациента надо рассматривать индивидуально. Сначала стоит разобраться с причиной возникновения боли, отсюда выстраивать лечение. Как правило, здесь виной мышечные спазмы, фибромиалгия и несвоевременное обращение к врачу. Многие терпят: «Поболит и пройдет». Такой подход не срабатывает — боль возвращается с усилением патологии, и тогда справляться с ней сложнее. Если прийти к специалисту вовремя, процесс проще остановить, не доводя до поражения глубоких структур.
Что касается детей, то у них одна из самых распространенных патологий позвоночника — сколиоз, — сообщил генеральный директор Scoliologic.ru Григорий Леин, к.м.н., врач травматолог-ортопед.
Большая часть детских сколиозов носит идиопатический характер — то есть причина возникновения неизвестна. По словам эксперта, общее количество пациентов с этим диагнозом почти не изменилось за сто лет: как и в начале 20 века, он поставлен 3 — 8% детского населения, а тяжелые формы более чем у 10% от этого числа.
— Причина возникновения сколиоза до сих пор неизвестна, хоть и изучены механизмы его развития, — пояснил Леин. — Думаю, за выяснение этих причин вполне могут дать Нобелевскую премию. Мы знаем, что сколиоз развивается из-за рассогласования роста позвоночника и спинного мозга, но конкретных факторов, влияющих на это, пока не выявлено. Еще мы знаем, что это генетически наследуемая проблема.
Диагностика всему голова
Пациентов с проблемами позвоночника действительно становится больше, но не из-за роста числа патологий, а потому, что диагностика ортопедических заболеваний стала чуть лучше, добавил Григорий Леин. В целом она проста: осмотр, при необходимости — рентген. Но все больше врачей и пациентов узнают о современных методах лечения, образованность людей растет, и к врачам они обращаются все активнее.
Во всех случаях показана консультация ортопеда-травматолога, включающая сбор жалоб, анамнеза, оценку ортопедического статуса.
— При обследовании позвоночника врач обращает внимание на асимметрию надплечий, лопаток, положение таза относительно оси позвоночника в трех плоскостях, активную подвижность позвоночника, рассказал Игорь Комолкин.
При выборе методов исследования необходимо учитывать все ключевые моменты, участвующие в формировании патологии опорно-двигательного аппарата. Например, при сколиотической деформации кроме рентгенографии позвоночника необходимо выполнить исследование подвздошных костей таза, чтобы оценить состояние зон роста и выявить признаки прогрессирования сколиоза.
— Впрочем, бывает, что стандартных рентгенограмм в двух проекциях недостаточно для составления алгоритма лечения, — пояснил эксперт.
Более сложные ортопедические проблемы, врожденные пороки развития требуют топической диагностики и визуализации — в этом случае рекомендовано КТ позвоночника. Для исключения конфликтных ситуаций с позвоночным каналом показано МРТ.
Если проблемы со спиной связаны с нервно-мышечными заболеваниями, в диагностике участвуют неврологи и нейрохирурги. В этом случае пациенту могут назначить электронейромиографию конечностей, позволяющую диагностировать структурные изменения в нервной системе.
Поскольку сколиоз бывает и при системных заболеваниях скелета — таких, как синдромах Марфана и Элерса-Данлоса, нейрофиброматозе и т.д., — то в этих случаях, требуется генетическое обследование для уточнения диагноза и прогнозирования течения заболевания. На основании полученных данных составляют план лечения и реабилитации. У пациентов с этими синдромами деформации позвоночника, как правило, усиливаются со временем.
Шаги прогресса
По словам Игоря Комолкина, топическая (относящаяся к конкретному месту) диагностика повышает шансы благоприятного сценария для ортопедической патологии. Можно заметить малейшие изменения и прицельно воздействовать на причину заболевания —например, опухоль.
— Прогресс в диагностике не стоит на месте, — сообщил Евгений Беляев. — Сейчас появились возможности сшивки снимков: если раньше врач соединял отдельные снимки скрепками, чтобы посмотреть все деформации, то сейчас появились программы, которые сшивают снимки, сохраняя все структурные особенности и масштаб. Это позволяет видеть не только искривление в одной оси, но и ротационные подвижки в позвоночнике.
Кроме того, 3D-моделирование уже позволяет строить прогнозы и подбирать лечение. Но сохраняется и классический подход к лечению, где первоочередная задача — убрать боль.
— Если есть возможность лечить консервативно, все же не стоит сразу отправлять пациента к нейрохирургу, — считает эксперт. — Прежде чем оперировать, надо исчерпать все возможные консервативные методы, так как после хирургического вмешательства возникает ряд своих проблем, требуется долгая реабилитация. Стоит отталкиваться от желаний пациента: что ему важно — просто избавиться от боли или, например, вернуться к любимому виду спорта?
— Ортопедия на протяжении своей истории менялась мало, — продолжил Григорий Леин, — как еще до нашей эры деформации спины лечили фиксирующими устройствами, так и сегодня пациентам с тяжелыми деформациями нужны гимнастика и корсет.
Поменялись разве что методики изготовления за это время — раньше это было тяжелое гипсовое изделие, сейчас же по индивидуальному 3D-скану можно изготовить легкий и удобный. К нему подбирают также комплекс упражнений. Надо понимать, что корсет — это не кусок пластика, а сложная медицинская методика, поэтому обязательно обращаться именно к врачу — специалисту по корсетированию. Все это методы доказательной медицины, т.е. эффективность фиксации спины в сочетании с гимнастикой доказана.
Твердая поддержка
Безусловно, любое лечение не будет эффективно без полного комплекса реабилитации, подчеркнули эксперты. Она многогранна: в нее входит и укрепление мышц упражнениями, и соблюдение режима использования корсета, сна и бодрствования. Технические средства реабилитации — например, корсеты — широко распространены при прогрессирующих формах идиопатического сколиоза. Но этим их использование не ограничивается. Как отметил Григорий Леин, есть гипертифоз, компрессионные переломы, повреждения мягкотканного аппарата мышц, связок — каждому варианту из множества корсетов находится применение. Кроме того, в комплекс реабилитации могут входить массаж, гимнастика и мануальная терапия. Гимнастику рассматривают как ведущий метод лечения в некоторых случаях — при ряде травм и легкой патологии.
— При реабилитации после травм нужен корсет жесткой фиксации для разгрузки мышц, — добавил Евгений Беляев, — но бывает, что надо ограничить какие-то группы мышц: например, при переломе и остеопорозе. Именно при последнем случаются спонтанные переломы, которые даже не осознать, — их обнаруживают уже на приеме у врача, на снимке видны компрессионные изменения позвонков. Поскольку врачи не знают, сколько прошло времени, в этом случае сильно обездвиживать уже нет смысла. Жесткая фиксация важна при недавнем переломе — с последующим переходом на более мягкие варианты. Тут важно найти грамотного специалиста, который подберет нужный корсет.
— Компания «Ecoten» и сотрудники клиники детской хирургии и ортопедии «СПБНИИ фтизиопульмонологии» разработали модульный функционально-корригирующий корсет для коррекции нарушения осанки, начальных сколиотических и кифотических деформаций позвоночника, — рассказал Игорь Комолкин. — В нем есть жесткая металлическая шина, которую можно моделировать с учетом условий оптимальной коррекции деформации. Далее, на этапах реабилитации, шину меняют на стандартные ребра жесткости, удерживающие корпус в правильном положении. Эти корсеты уже прошли клинические испытания и внедрены в производство.
По словам Игоря Комолкина, применение корсетов позволяет снизить темп прогрессирования деформации позвоночника, однако в периоды активного роста в пубертатном периоде эффективность лечения может быть ниже ожидаемой. Массаж, лечебная физкультура, физиотерапия являются неотъемлемой частью корсетотерапии. Все дополнительные меры реабилитации, включая остеопатию и мануальную терапию, нужно рассматривать в контексте общей системы восстановления.
Спасение в движении
В настоящее время не существует точных показателей, позволяющих определить, у какого человека сколиоз будет, а у какого — нет. Если при сколиотической деформации пациент вместо операции и лечения корсетом выберет спорт, это прежде всего его решение. Оно может снизить вероятность появления болевого синдрома при крайних степенях деформации, но не окажет влияния на прогресс деформации, считает Игорь Комолкин.
— У меня есть пациент со сколиозом четвертой степени и воронкообразной деформацией грудной клетки третьей степени. Он отказался от хирургического лечения, — рассказал эксперт. — Молодой человек активно занимался бодибилдингом, что позволило добиться такой мышечной массы, что искривления позвоночника под одеждой не было заметно. С эстетической точки зрения пациента беспокоила воронкообразная грудная клетка. Он согласился на операцию по исправлению формы грудной клетки, и операция дала отличный результат. В дальнейшем пациент продолжил заниматься спортом, так и не согласившись на операцию по исправлению позвоночника. Я пояснил ему, что это его выбор: если в дальнейшем он перестанет укреплять мышцы, для него это будет тупиковым вариантом — его будут беспокоить боли в позвоночнике, ограничивающие активность.
— Для профилактики хороши дозированные физические нагрузки, ЛФК и кинезиотерапия, — считает Евгений Беляев, — но по отдельности они не столь эффективны.
Григорий Леин добавил, что конкретных методов профилактики проблем с позвоночником, увы, нет. Но активный образ жизни с нормальным уровнем физических нагрузок совершенно точно позволяет предотвращать болевой синдром и травмы позвоночника, вызванные внезапной нагрузкой, — такие бывают у не привыкших к активности людей с сидячим образом жизни. В целом эксперт обобщил: физнагрузка в адекватном объеме полезна любому.
Мы ждем прорыва
Если сегодня лучевые методы исследования (рентгенография, КТ) и МРТ и т.д. помогают при диагностике анатомических проблем опорно-двигательного аппарата и позволяют выбрать оптимальную тактику лечения, то в дальнейшем ведущим звеном будут генетические методы исследования с составлением генетического паспорта пациента. Это позволит проводить патогенетическое лечение, считает Игорь Комолкин.
— На мой взгляд, основные методики лечения детей с деформациями позвоночника и грудной клетки уже разработаны, — добавил он. — Для профилактики развития деформации позвоночника и грудной клетки используют корсеты, при прогрессировании деформации, когда консервативное лечение уже не эффективно, делают операцию.
Эксперт добавил, что хирургия позвоночника за последние годы шагнула вперед. Разработаны методики операций при диспластических, идиопатических и врожденных сколиозах, а также сочетанных деформациях позвоночника и грудной клетки различного генеза. В клинике «СПбНИИ фтизиопульмонологии» активно используется малоинвазивная хирургия для лечения детей и взрослых с этими деформациями. В клинике есть современное техническое оснащение, а также высококвалифицированные кадры, что позволяет оказывать пациентам высокотехнологичную медицинскую помощь.
Евгений Беляев назвал перспективой недалекого будущего 3D-печать моделей эндопротезов суставов и позвоночника.
— Раз уже есть распечатанная 3D-модель щитовидной железы мыши из ее собственных клеток, возможно, точно так же мы скоро сможем печатать суставы и позвонки из собственных клеток, — добавил Евгений Беляев.
Также, если раньше в некоторых случаях требовалось полное обездвиживание и вытяжение с помощью дистрактора Харрингтона, то сегодня появление нового метода блокады зон роста позволяет использовать хирургию, не блокирующую движение полностью. Также поменялась технология постановки штифтов.
Но есть проблемы, все еще требующие жесткой фиксации — например, туберкулез позвоночника.
— Медицина — консервативная область, а ортопедия — одна из наиболее консервативных, так что общий прогресс здесь касается не столько методов, сколько технологических возможностей для старых методов лечения и реабилитации, — подытожил Григорий Леин. — Я поддерживаю тезис, что будущее не только ортопедии, но и всей медицины за генной инженерией, когда анализ генома будет показывать потенциально проблемные места и мы будем заниматься профилактикой опасных состояний. В ближайшее время также можно ожидать развития хирургических методов, еще 10 лет назад казавшихся фантастикой, — это, например, протезирование дисков, эндоскопические операции, роботизированная хирургия, работающая дистанционно с большой точностью.
