Панартрит – это острое гнойное воспаление сустава, его связочного аппарата и околосуставных тканей. Клинически проявляется острой сильной болью в суставе, его отечностью, локальным покраснением и гипертермией кожи, а также лихорадкой, ознобом, ухудшением общего самочувствия. Диагноз устанавливается на основании симптоматики, бактериологических анализов, исследования синовиальной жидкости, рентгенографических данных. Лечение заключается в антибактериальной терапии, дренировании инфицированного сустава, проведении артропластики. При необходимости выполняется экзартикуляция.
Общие сведения
Панартрит – гнойное воспаление всех образований сустава (синовиальной оболочки, хрящей, костей) с вовлечением мягких околосуставных тканей. Представляет собой не самостоятельное заболевание, а осложнение острого гнойного артрита, возникающее при несвоевременной диагностике и лечении последнего. Данное состояние является тяжелым и представляет угрозу для жизни пациента, требует скорейшего медицинского вмешательства. Панартиту в большей степени подвержены дети и люди пожилого возраста. Частота встречаемости составляет около 1:100000 человек. Этот показатель выше среди пациентов с протезированными суставами (3-4 случая на 100000 человек). Мужчины и женщины болеют одинаково.
Причины
Непосредственная причина гнойного воспаления в суставе – бактериальное инфицирование. Наиболее частыми возбудителями являются грамположительные кокки — золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Реже этиологическими агентами выступают грамотрицательные (кишечная и гемофильная палочки, гонококки), а также анаэробные бактерии (клостридии). Контаминация сустава может произойти различными путями – гематогенным (наиболее частый), лимфогенным и контактным. Проникновению бактерий в полости сустава способствуют различные факторы:
Травмы и медицинские манипуляции. Различные повреждения кожных покровов благоприятствуют инфицированию сустава. Они включают открытые и закрытые переломы, огнестрельные ранения, колотые раны. К ятрогенным причинам относятся внутрисуставное введение лекарств (при недостаточной обработке места инъекции), длительно стоящие катетеры в центральных венах, эндопротезирование суставов.
Заболевания. Попадание микроорганизмов в сустав возможно при наличии очагов инфекции в организме (рожистого воспаления, пневмонии, пиелонефрита). Также развитию гнойного воспаления способствуют патологии, вызывающие иммунодефицит – сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования.
Медикаментозная терапия. В первую очередь опасность представляют лекарственные средства, оказывающие иммуносупрессивное действие – глюкокортикостероиды, противоопухолевые лекарства (цитостатики), моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа. Наиболее неблагоприятными побочными эффектами обладают глюкокортикостероиды, так как, помимо подавления иммунных реакций, эти препараты ухудшают микроциркуляцию в суставах.
Патогенез
При панартрите в суставных тканях преобладают процессы экссудации и альтерации. Закрытая полость сустава имеет практически идеальные условия для адгезии и колонизации бактерий, которые вызывают апоптоз синовиальных клеток. Через некоторое время в очаге воспаления происходит миграция лейкоцитов и пропотевание плазмы с образованием выпота и экссудата. Вырабатываемые медиаторы воспаления, такие как интерлейкины, интерфероны и фактор некроза опухоли, стимулируют синтез металлопротеиназ, разрушающих хрящевую ткань. Деградация коллагена также происходит благодаря действию бактериальных токсинов и лизосомальных ферментов. При панартрите патологический процесс распространяется на сухожилия, околосуставные мышцы, межмышечные соединительнотканные образования и клетчатку. Перечисленные структуры подвергаются гнойному расплавлению и некротизируются.
Симптомы панартрита
Заболевание характеризуется острым и тяжелым течением. В подавляющем большинстве случаев поражается один сустав (моноартрит). Преимущественно страдают крупные суставы — плечевые, тазобедренные, голеностопные, коленные. Возникает сильная острая боль и выраженная отечность сустава, а также гиперемия и гипертермия кожи в проекции сустава. Попытка совершить движение или даже дотронуться до сустава усиливает боль. Положителен симптом флуктуации вследствие массивного скопления гноя. Температура повышается до 39-40°С, однако у пожилых пациентов чаще наблюдается либо субфебрильная лихорадка, либо нормальная температура тела. Значительно ухудшается общее состояние больного – появляются слабость, разбитость, нарушение сна, ознобы. Из-за системной воспалительной реакции присоединяются признаки пониженного артериального давления – учащенное сердцебиение, головокружение, потемнение в глазах, предобморочное состояние.
При поражении тазобедренного сустава определяется положительная проба Патрика (симптом fabere). Техника выполнения данной пробы следующая – больной, лежа на спине, сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах и пяткой прикасается к надколеннику другой ноги, которая находится в вытянутом положении. Давление на колено согнутой ноги вызывает боль. В случае инфицирования гонококковыми бактериями у пациента выявляется кожная сыпь. Высыпания имеют вид пустул с геморрагическим содержимым, после разрешения оставляют нестойкую пигментацию.
Осложнения
Серьезные последствия панартрита, связанные с распространением гнойно-воспалительного процесса, встречаются достаточно часто. Они включают остеомиелит, сепсис (заражение крови), эндокардит. Особую опасность представляют сепсис и эндокардит, которые имеют высокий процент летальности (от 30% до 70% по различным данным). В случае гонококкового панартрита в рамках диссеминированной гонококковой инфекции возможно поражение различных внутренних органов с развитием миоперикардита, менингита, перигепатита (синдром Фитц-Хью-Куртиса).
Диагностика
Панартрит требует безотлагательной диагностики. Ведением данных пациентов занимаются хирурги, травматологи, ревматологи. Диагноз выставляется на основании клинической картины, данных анамнеза и определенных исследований. В общем и биохимическом анализах крови отмечается увеличение лейкоцитов со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов, высокий уровень С-реактивного белка. При генерализации инфекционного процесса в крови обнаруживаются прокальцитонин и пресепсин. Решающими в диагностике панартрита являются следующие методы:
Диагностическая пункция сустава. Синовиальную жидкость получают путем пункционной аспирации пораженного сустава. СЖ мутная, густая, серо-зеленого цвета. При микроскопии наблюдается большое количество нейтрофилов. При биохимическом анализе СЖ выявляются низкое содержание глюкозы и высокая концентрация молочной кислоты.
Культуральное исследование. Производится бактериологический посев пунктата с определением чувствительности к антибиотикам. Одновременно проводится окраска по Граму, которая позволяет в кратчайшие сроки идентифицировать возбудителей (грамположительных стафило- и стрептококков или грамотрицательных гемофильную и кишечную палочку). При положительном анализе на прокальцитонин или пресепсин выполняется посев крови, который оказывается положительным в 50% случаев заражения крови. В случае подозрения на гонококковую природу панартрита берется мазок с половых органов.
Инструментальные исследования. При рентгенографии сустава определяются следующие признаки – отек синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, сужение суставной щели, краевые эрозии и остеопороз, остеомиелит, участки секвестрации, кальцификация околосуставных тканей. В сомнительных случаях проводятся компьютерная и магнитно-резонансная томографии, обладающие большей чувствительностью.
Панартрит следует дифференцировать с заболеваниями, протекающими с картиной острого моноартрита. К ним относятся микрокристаллические артриты (подагра, пирофосфатная артропатия), артрит при лайм-боррелиозе, вирусные артриты. Также в дифференциальный ряд необходимо включать моноартикулярный дебют ревматоидного артрита. Существует специальное правило, которое обязывает врача рассматривать каждый острый моноартрит как бактериальный (гнойный), пока не доказано обратное.
Лечение панартрита
Пациенты подлежат обязательной госпитализации в отделение гнойной хирургии. Для сохранения полной иммобилизации сустава нужно соблюдать строгий постельный режим. При крайне тяжелом состоянии больной поступает в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение должно быть начато незамедлительно, так как панартрит является жизнеугрожающим состоянием. Используются следующие методы лечения:
Медикаментозные. В качестве этиотропной терапии показаны антибиотики. Окраска образца СЖ позволяет быстро определить ориентировочного возбудителя. При выявлении стафилококков и стрептококков применяют оксациллин, ванкомицин или линезолид. В случае обнаружения грамотрицательных палочек и гонококков назначают цефалоспорины. При инфекции, вызванной анаэробами, препаратами выбора являются метронидазол или клиндамицин. При отсутствии положительной динамики в течение 48 часов необходима смена антибиотика. В дальнейшем лечение корректируется по результатам посева и определения чувствительности. Также проводится дезинтоксикационная, обезболивающая и противовоспалительная терапия.
Хирургические. Выполняется обширная резекция сустава с иссечением некротизированных тканей и дренированием. По возможности производят артропластику. При инфицировании протезированного сустава в большинстве случаев требуется двухэтапное реэндопротезирование (замена протеза). При неэффективности приведенных методов прибегают к экзартикуляции (ампутации конечности на уровне пораженного сустава).
Прогноз и профилактика
Панартрит является тяжелым жизнеугрожающим заболеванием с неблагоприятным прогнозом. Достаточно высокая летальность (около 20-30%) связана с частым развитием артрогенного сепсиса. Ампутация конечности приводит к полной утрате трудоспособности пациента. Вовремя начатая грамотная антибактериальная терапия и хирургическое вмешательство – залог успеха лечения. Однако даже в этом случае после разрешения патологических процессов могут остаться различные деформации и контрактуры суставов, стойко нарушающие их функции. Профилактика панартрита заключается в своевременном лечении острого бактериального артрита. При наличии протезированных суставов обязателен профилактический прием антибиотиков при медицинских манипуляциях на органах дыхательной, мочевыделительной системы, стоматологических процедурах.
