Септический артрит — быстро прогрессирующее инфекционное заболевание суставов, обусловленное непосредственным попаданием гноеродных микроорганизмов в полость сустава.
Код по МКБ-10
М00.0-М00.9 Септический артрит.
А.54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы.
184.5 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием.
Эпидемиология
Септический артрит и инфекция протезированного сустава встречаются повсеместно. На их долю приходится 0,2-0,7% всех госпитализаций. Наиболее часто болеют дети и лица старших возрастных групп. Заболеваемость на септический артрит составляет 2-10 на 100 000 населения, среди больных РА — 30-40 случаев на 100 000. Распространённость инфекции протезированного сустава 0,5-2,0% всех случаев протезирования год.
Чем вызывается септический артрит?
Все известные бактерии могут вызвать септический артрит. Самый распространённый этиологический агент септического артрита Staphylococcus aureus (37-56%), на долю которого приходится до 80% случаев инфекций суставов у больных РА и сахарным диабетом. S. aureus также считают основным этиологическим фактором при инфекционном коксите и полиартикулярных вариантах септического артрита. Стрептококки занимают второе место по частоте выявлении у лице септическимм артритом (10-28%). Воспаления суставов, вызванные стрептококками, как правило, ассоциируются с фоновыми аутоиммунными заболеваниями, хронической инфекцией кожи и предшествующей травмой. Грамотрицательные палочки (10-16%) причина септического артрита у пожилых, наркоманов, «водящих наркотики внутривенно, а также у больных с иммунодефицитом. Септический артрит, вызванный Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%), выявляют, как правило, в рамках диссеминированной гонококковой инфекции. Анаэробы в качестве возбудителей (1,4-3,0%) фигурируют у реципиентов суставных протезов, у лиц с глубокими инфекциями мягких тканей и у больных сахарным диабетом.
Структура возбудителей инфекции протезированного сустава:
грамположительные аэробы – 64-82%, в том числе Staphylococcus epidermidis – 29-42%;
Staphylococcus aureus – 17-22%$
Streptococcus sрр. — 8-10%;
Еnterococcus spр. — 4-5%;
дифтероиды — 2%;
грамотрицательные аэробы — 9-23%;
анаэробы — 8-16%;
грибковая и смешанная флора — 2-5%.
Ранние формы инфекции протезированного сустава (до 3 мес после имплантации протеза) вызываются преимущественно Staphylococcus epidermidis. Колонизация эндопротеза стафилококками происходит контактным путём с инфицированных кожных покровов, подкожной жировой клетчатки, мышц или из послеоперационной гематомы. Поздние формы инфекции протезированного сустава возникают вследствие инфицирования другими микроорганизмами, происходящего преимущественно гематогенным путём.
Как развивается септический артрит?
В норме суставные ткани стерильны, что обеспечивается успешным функционированием фагоцитов синовиальной мембраны и синовиальной жидкости. Для развития септического артрита необходимо наличие ряда «факторов риска». К наиболее значимым относят ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное пожилым возрастом, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, онкологические заболевания и др.), а также наличие первичных очагов инфекции (пневмония, пиелонефрит, пиодермия и др.). Не менее важными считают фоновую суставную патологию (гемартроз, остеоартрит), наличие суставных протезов, а также проводимую в (вязи с этим терапию и возможные её осложнения. Гематогенному распространению возбудителей в значительной степени способствуют различные манипуляции, включая внутривенное введение препаратов (в том числе наркотиков), катетеризацию центральных вей, а также проникающие колотые ранения и укусы. Существенную роль в развитии септического артрита могут играть врожденные расстройства фагоцитоза, связанные с недостаточностью комплемента и нарушением хемотаксиса.
Проникновение возбудителя в сустав гематогенным путём происходит в период транзиторной или стойкой бактериемии, лимфогенным — из ближайших к суставу очагов инфекции, а также при прямом попадании, обусловленном медицинскими манипуляциями (артроцентез, артроскопия) и проникающими травмами.
Проникновение бактерий в сустав вызывает иммунный ответ, сопровождающийся выходом в полость сустава провоспалительных цитокинов и иммунокомпетентных клеток. Их накопление влечёт торможение процесса репарации хрящевой ткани и её деградацию с последующей деструкцией хряща и костной ткани и формированием костного анкилоза.
Как проявляется септический артрит?
Септический артрит характеризуется острым началом с интенсивной болью и другими признаками. В большинстве случаев (60-80%) пациентов беспокоит лихорадка. Однако температура тела может быть субфебрильной и даже нормальной, что чаще встречается при поражении тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов, на фоне активной противовоспалительной терапии основного заболевания, а также у больных пожилого возраста. В 80-90% случаен поражается единственный сустав, чаще коленный или тазобедренный. Развитие инфекционного процесса в кистях большей частью имеет травматический генез (проникающие колотые раны или укусы). Олигоартикулярный или полиартикулярный тип поражения чаще наблюдается при развитии септического артрита у больных с системными заболеваниями соединительной ткани, а также у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно Помимо этого, у «внутривенных» наркоманов септический артрит характеризуется более медленным началом, длительным течением и частым поражением крестцово-подвздошных и грудино-ключичных сочленений, лобкового симфиза.
При развитии септического артрита в рамках диссеминированной гонококковой инфекции клиническая симптоматика развёртывается в течение 2-З дней от начала болезни и включает общее недомогание, лихорадку, кожные высыпании и тепосиновит.
Начало инфекции протезированного сустава может быть острым или подострым в зависимости от вирулентности возбудителя. Появляются боль (95%), лихорадка (43%), припухлость (38%), при дренировании или пункции получают отделяемое гнойного характера (32%).
Как распознать септический артрит?
Основное внимание уделяют наличию «факторов риска», предрасполагающих к развитию септического артрита. Одним из наиболее значимых компонентов возникновения септического артрита считают ослабление естественных защитных сил организма, обусловленное сопутствующими заболеваниями, иммуносупрессивной терапией, пожилым возрастом пациентов. Немаловажное значение придают фоновой патологии костно-мышечной системы, а также возможным осложнениям её лечения.
К предрасполагающим факторам гонококкового септического артрита у женщин относят менструацию, беременность, послеродовой период, хроническую бессимптомную эндоцервикальную инфекцию. Для мужчин фактором риска может становиться гомосексуализм. Для лиц обоего пола выделяют несколько предрасполагающих факторов (экстрагенитальная гонококковая инфекция, беспорядочные половые связи, низкий социально-экономический и образовательный статус, употребление наркотиков, ВИЧ-инфекция, врождённый дефицит компонентов С3, С4-комплемента).
К основным факторам риска инфекции протезированного сустава относят иммунодефицитные состояния, повторные и длительные оперативные вмешательства, протезирование поверхностно-расположенных суставов (локтевой, плечевой, голеностопный).
Физикальное обследование
Наряду с интенсивным болевым синдромом выявляют припухлость, гиперемию кожи и гипертермию поражённого сустава. При локализации процесса в тазобедренных или крестцово-подвздошных суставах нередко отмечаются боли в нижнем отделе спины, ягодицах и но передней поверхности бедра. В подобных ситуациях может быть полезным проведение специальных проб: в частности, проба Патрика или симптом FABERE (начальные буквы латинских слов flexio, abductio, externa rotatio, extensio) помогает выявить патологию тазобедренного сустава. При выполнении данной пробы лежащий на скипе больной сгибает одну ногу в тазобедренном и колене и прикасается латеральной лодыжкой к надколеннику другой вытянутой ноги. Давление на колено согнутой ноги в случае поражении вызывает боль и тазобедренном суставе. Положительный симптом Генслена (боль в области крестцово-подвздошного сочленения при максимальном сгибании суставов ноги на той же стороне и максимальное разгибание их на другой стороне) свидетельствует о наличии сакроилеита.
У маленьких детей единственным проявлением бактериального коксита может быть резкая боль при движении с фиксацией тазобедренного сустава в положении сгибания и наружной ротации
Гонококковый септический артрит часто сопровождается пораженном кожи и околосуставных мягких тканей. Гонококковый дерматит развивается у 66-75% больных с диссеминированной гонококковой инфекцией и характеризуется безболезненными геморрагическими папулёзными или пустулёзными высыпаниями, имеющими диаметр от 1 до 3 мм с локализацией на дистальных участках конечностей. Возможно формирование пузырей с геморрагическим содержимым. В типичных случаях образуется пустула, имеющая геморрагический или некротичекий центр, окружённая фиолетовым ореолом. Как правило, сыпь претерпевает обратное развитие в течение 4-5 дней и оставляет после себя нестойкую пигментацию. Теносиновит развивается у 2/3 больных с диссеминированной гонококковой инфекцией, имеет асимметричный характер, поражает преимущественно сухожильные влагалища кистей и стоп и протекает параллельно с кожными изменениями. В рамках диссеминированной гонококковой инфекции возможно развитие гепатита, миоперикардита, крайне редко — эндокардита, менингита, перигепатита (синдром Фитц-Хью-Куртиса), респираторного дистресс-синдрома взрослых и остеомиелита.
Лабораторная диагностика септического артрита
При анализе периферической крови у больных с септическим артритом выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительное повышение СОЭ. Однако у 50% больных на септический артрит, развившимся на фоне РА и лечения глюкокортикоидами, число лейкоцитов может быть в пределах нормы.
Основу диагностики септического артрита составляет развёрнутый анализ синовиальной жидкости (включая микробиологическое исследование), полученной с помощью пункции поражённой области. Сразу же после взятия синовиальной жидкости выполняется посев её (у постели больного) на питательные среды для аэробных и анаэробных возбудителей. Для получения предварительной информации о возбудителе и назначения эмпирической антибиотикотерапии необходимо окрашивание мазков синовиальной жидкости по Граму, желательно с предварительным центрифугированием синовиальной жидкости. В этом случае диагностическая информативность метода составляет 75% и 50% при инфицировании грамположительными кокками и грамотрицательными палочками, соответственно. Визуально синовиальная жидкость при септическом артрите имеет гнойный характер, серовато-желтого или кровянистого цвета, мутная, густая, с большим аморфным осадком. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости часто превышает таковое при других воспалительных заболеваниях и составляет более 50 000/мм3, а нередко более 100 000/мм3 с преобладанием нейтрофилов (>85%). В синовиальной жидкости также отмечаются низкое содержание глюкозы, составляющее менее половины от её сывороточной концентрации, и высокий уровень молочной кислоты. Посевы крови дают рост микрофлоры в 50% случаев.
При подозрении на гонококковую этиологию септического артрита показано бактериологическое исследование отделяемого из уретры (у мужчин) или шейки матки (у женщин). С целью подавления сапрофитной флоры посевы выполняют на селективные среды с добавлением антибиотиков (среда Тайера-Мартина). В случае наличия гонококковой инфекции положительный результат при однократном пшене получают в 80-90% случаев. Учитывая возможность ассоциированной инфекции, всех больных с гонококковой инфекцией рекомендуется обследовать на наличие хламидиоза и других заболеваний, передающихся половым путём (сифилис, ВИЧ-иифекция и др.).
У больных с инфекцией протезированного сустава для верификации диагноза и контроля лечения выполняется гистологическое и микробиологическое исследование биоптата костной ткани, взятого вблизи соединения цемента с протезом.
Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование сустава входит в число первоочередных диагностических мероприятий, поскольку оно позволяет исключить сопутствующий остеомиелит и определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения больного. Однако следует отметить, что отчетливые и вменения на рентгенограммах при септическом артрите (остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии) появляются примерно на 2-й неделе от начала заболевании.
Радиоизотопное сканирование с технецием, галлием или индием особенно важно в тех случаях, когда исследуемый сустав располагается глубоко в тканях пли труднодоступен для пальпации (тазобедренные, крестцово-подвздошные). Эти методы помогают выявить изменения, присущие септическому артриту (накопление радиофармпрепарата, свидетельствующее об активном синовите), и ранних стадиях процесса, т.е. в течение первых двух суток, когда рентгенологические изменения ещё отсутствуют.
КТ позволяет выявить деструктивные изменения костной ткани значительно раньше, чем рентгенография. Данный метод наиболее информативен при поражении крестцово-подвздошных и грудиноключичных сочленений.
МРТ позволяет выявить в ранних стадиях заболевания отёк мягких тканей и выпот в полость сустава, а также остеомиелит.
Дифференциальная диагностика
Септический артрит следует дифференцировать от следующих заболеваний, проявляющихся острым моноартритом: острого подагрического приступа, пирофосфатной артропатии (псевдоподагра), РА, серонегативных спондилоартритов, Лайм-боррелиоза. Инфекция считается одной из немногих неотложных ситуаций в ревматологии, требующих быстрой диагностики и интенсивного лечения во избежание необратимых структурных изменений. Поэтому существует правило, что каждый острый моноартрит необходимо расценивать как инфекционный, пока не доказано обратное.
Пример формулировки диагноза
Острый бактериальный коксартрит стафилококковой (Staphylococcus aureus) этиологии.
Острая стафилококковая (Staphylococcus epidermidis) инфекция протезированного тазобедренного сустава.
Лечение септического артрита
Немедикаментозное лечение
Дренирование инфицированного сустава проводят (иногда несколько раз в день) методом закрытой аспирации через иглу. Удаляют максимально возможное количество выпота. Чтобы оценить эффективность лечения, каждый раз выполняют подсчёт лейкоцитов, окрашивание по Граму и посевы синовиальной жидкости. В течение первых двух суток cyстав иммобилизируют. Начиная с третьего дня болезни осуществляют пассивные движении, к нагрузкам и активным движениям переходят после исчезновения артралгий.
Медикаментозное печение
Антибактериальная терапия проводится и течение мерных двух суток эмпирически с учётом возраста больного, клинической картины заболевания и результатов окрашивания мазков синовиальной жидкости по Граму, в дальнейшем — с учётом выделенного возбудителя и его антибиотикорезистентности. Антибиотики следует вводить, преимущественно парентерально, внутрисуставное их применение нецелесообразно.
Отсутствие позитивной динамики через двое суток лечения диктует необходимость замены антибиотика. Сохраняющаяся повышенная СОЭ служит показанием к продлению сроков лечения, которое в среднем составляет 3-4 нед (иногда до 6 над), но не менее двух недель после ликвидации всех признаков заболевания.
У больных с инфекцией протезированного сустава антибиотикотерапию назначают на основании микробиологического исследования костного биоптата и проводят по меньшей мере 6 нед по следующим схемам: оксациллин + рифампицин, нанкомицин + рифампицин, цефеним/цефтазидим + ципрофлоксацин.
Антибиотиками выбора для лечения гонококкового септического артрита являются цефалоспорины III поколения — цефтриаксон (1-2 г/сут внутривенно) или цефотаксим (3 г/сут в 3 введения внутривенно), назначаемые в течение 7 -10 дней. В дальнейшем проводят пероральную терапию ципрофлоксацином (1 г/сут в 2 приёма) или офлоксацииом (800 мг/сут в 2 приёма). Лицам моложе 18 лег и больным с непереносимостью фторхинолонон назначают цефиксим (800 мг/сут внутрь в 2 приёма),
Сроки антибактериальной терапии гонококкового септического артрита должны составлять не менее двух недель после ликвидации всех признаков заболевания. Учитывая большую вероятность сопутствующей хламидийной инфекции, вышеуказанные схемы лечения дополняют приёмом азитромицина (1 г внутрь однократно) или доксициклина (200 мг/сут внутрь в 2 приёма в течение 7 дней).
Дополнительно к антимикробной терапии назначают анальгетики и НПВП (диклофенак 150 мг/сут, кетопрофен 150 мг/сут, нимесулид 200 мг/сут и др.).
Хирургическое лечение
Открытое хирургическое дренирование при септическом артрите осуществляют при наличии следующих показаний: инфицирование тазобедренного и, возможно, плечевого сустава; остеомиелит позвонков, сопровождающийся сдавлением спинного мозга; анатомические особенности, затрудняющие дренирование сустава (например, грудиноключичное сочленение): невозможность удаления гноя при закрытом дренировании через иглу из-за повышенной вязкости содержимого или спаечного процесса в полости сустава; неэффективность закрытой аспирации (персистенция возбудителя или отсутствие снижения лейкоцитоза в синовиальной жидкости): протезированные суставы; сопутствующий остеомиелит, требующий проведения хирургического дренирования; септический артрит, развившийся вследствие попадания инородного тела в суставную полость; позднее начало терапии (более 7 дней).
Хирургическое лечение инфекции протезированного сустава проводят следующими способами.
Одномоментная артропластика с иссечением инфицированных тканей, установкой нового протеза и последующим лечением антибиотиками. При этом длительность курса антибиотикотерапии должна составлять не менее 4 или 6 мес при локализации процесса в тазобедренном или коленном суставе cooтветственно.
Иссечение протезных компонентов, контаминированных участков кожи и мягких тканей с последующей антимикробной терапией в течение 6 пел. Затем из области поражённого сустава производят биопсию тканей, при этом лечение антибиотиками прекращают на две недели до получения результатов гистологического и микробиологического исследований, после чего выполни ют реимплантацию. При отсутствии в биоптатах воспалительных изменений и роста микроорганизмов антибиотикотерапию не возобновляют. В против ном случае лечение антибиотиками продолжают в течение 3 или (> мес.
Показания к консультации других специалистов
Все больные на септический артрит осматриваются хирургом-ортопедом для уточнения показаний к проведению открытого дренирования, а также протезирования (или репротезирования) инфицированного сустава. При гонококковой этиологии септического артрита целесообразна консультация дерматовенеролога дли согласования тактики лечения и дальнейшего наблюдения за больным и его половым партнёром.
Дальнейшее ведение
Лечение основного заболевания у реципиентом суставных протезом применение антибактериальной профилактики по показаниям. Рекомендуется также выдавать на руки пациентов памятку с указанием принципов профилактики бактериального apтрита и инфекции протезированного сустава.
Как предотвратить септический артрит?
Данных о профилактике септического артрита нет. Вероятность инфицирования протезированного сустава значительно возрастает в период бактериемии, возникающей при стоматологических и урологических манипуляциях. В связи с этим экспертами Американской ортопедической хирургической академии, Американской стоматологической ассоциации и Американской урологической ассоциации разработаны схемы антибактериальной профилактики для лиц с высоким риском развития инфекции эндопротеза.
Профилактику инфекции протезированного сустава нужно проводить всем реципиентам суставных протезов в течение первых двух лет после операции; больным с иммунодефицитом, обусловленным лекарственной или лучевой терапией; пациентам, ранее перенёсшим инфекцию суставного протеза. Необходимо также проводить профилактику лицам, имеющим сопутствующую патологию (гемофилия, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет 1-го типа, злокачественные ново образования), при выполнении у них стоматологических вмешательств, исключающих экстракцию зуба, манипуляции на периодонте, установку имплантантов и т.д. Вышеуказанные категории больных должны получать антибактериальные средства при разнообразных манипуляциях, связанных с возможным нарушением целостности слизистой оболочки мочевыводящих путей (литотрипсия, зндоскопия, трансректальная биопсия простаты и т.д.)
Какой прогноз имеет септический артрит?
При отсутствии серьёзных фоновых заболеваний и своевременной адекватной антибиотикотерапии прогноз благоприятный. Необратимая утрата функции сустава развивается у 25 50% больных. Летальность при септическом артрите зависит от возраста пациентов, наличия сопутствующей патологии (например, сердечно-сосудистые, почечные заболевания, сахарный диабет) и выраженности иммуносупрессии. Частота летальных исходов при таком заболевании, как септический артрит существенно не изменилась за последние 25 лет и составляет 5-15%.
