Вывих — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы, артриты).
Вывихи ключицы
Клиника
Наблюдается значительное ограничение функции конечности, ребенок жалуется на боль в области повреждения. При внешнем осмотре плечо несколько опущено, обращает на себя внимание уплощение плечевого сустава. Определяется припухлость в области надплечья при сравнивании со здоровой стороной. При пальпации болезненности нет. При зафиксированной лопатке ключица подвижна. Наблюдается ограничение подвижности, особенно при подъеме руки выше горизонтальной линии.
Диагностика
Рентгенологическое исследование является основным методом правильного установления диагноза. Наблюдается значительное отхожде-
ние акромиального конца ключицы от клювовидного отростка.
Лечение
Лечение заключается во вправлении вывиха, которое проводят под наркозом закисью азота или эфира.
Техника вправления. Ребенка кладут на здоровый бок; плечо приподнимают и отводят назад; в это время надавливают на выступающий акромиальный конец ключицы. При правильной технике вправления наблюдается сглаживание выступа на месте вывиха. После вправления плечо фиксируют, накладывают давящую повязку, фиксируют руки на отводящей шине на 12—15 дней. Оперативное лечение показано только взрослым.
Вывихи плеча
Клиника
Внешне наблюдаются изменение формы плечевого сустава за счет напряжения дельтовидной мышцы и уступообразное западание по верхней наружной части плеча. Возникают жалобы на сильную боль в области плечевого сустава и невозможность активных движений. Заметно выступает под кожей акромиальный отросток ключицы. При пальпации определяется смещение головки плечевой кости. Активные движения отсутствуют, пассивные вызывают сопротивление. Длина плеча увеличена на 2—4 см относительно здорового.
Диагностика
Рентгенологическое исследование: на снимках четко определяются характер и величина смещения головки плечевой кости.
Лечение
Проводят под наркозом. Детям более старшего возраста назначают мышечные релаксанты деполяризующего типа.
Техника вправления. Встав лицом к больному, сгибают руку в локтевом суставе. Фиксируют предплечье больного у локтевого сгиба и область лучезапястного сустава. Затем давят на локтевой сгиб книзу одновременно с ротацией предплечья кнаружи а потом кнутри. После вправления конечность фиксируют мягкой повязкой сроком на 3—5 дней. Назначают массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию. Прогноз благоприятный.
Вывихи в локтевом суставе
Вывихи в локтевом суставе составляют 66,9% всех вывихов разной локализации.
Классификация
I. Вывих обеих костей предплечья.
1. Задний.
2. Задненаружный.
3. Наружный.
4. Задневнутренний.
5. Расходящийся:
– переднезадний;
– поперечный;
– смешанный.
И. Изолированный вывих каждой из костей предплечья.
1. Головки лучевой кости:
– передний;
– наружный;
– подвывих.
2. Локтевой кости.
Вывихи обеих костей предплечья
Ребенок жалуется на сильную боль в поврежденной руке. Положение вынужденное: предплечье слегка согнуто и пронировано. Сустав резко деформирован, окружность увеличена за счет смещенных суставных концов костей и кровоизлияния.
Отмечается почти полное отсутствие активных и пассивных движений. По ходу сгибания ощущается резкая боль и определяется пружинящее сопротивление.
При пальпации под кожей определяются гладкие суставные поверхности смещенных костей с их характерным очертанием. При значительном кровоизлиянии в подкожную клетчатку обследование может быть затруднено из-за отека.
Задний вывих обеих костей предплечья. Сустав увеличен в переднезаднем направлении. В локтевом сгибе значительная припухлость. Отмечается напряжение сухожилия двуглавой мышцы. Сзади контур плеча изменен за счет выступания из-под кожи смещенного локтевого отростка и головки лучевой кости. Напряженное сухожилие трехглавой мышцы.
Задненаружный вывих. Наблюдается значительное отклонение оси предплечья кнаружи.
Увеличен переднезадний размер сустава, напряжено и смещено кнаружи сухожилие двуглавой мышцы плеча. В ямке локтевого сгиба наблюдается припухлость. При осмотре обращают на себя внимание выступающий кзади локтевой отросток и напряжение сухожилия трехглавой мышцы. При пальпации определяются гладкие костные выступы смещенных суставных поверхностей костей предплечья.
Наружный вывих. Предплечье значительно отклонено кнаружи. Возникает резкая деформация локтевого сустава. Кожа над ним натянута. Почти вдвое увеличен поперечный разрез сустава. Образуется припухлость под кожей за счет пронации предплечья и смещения его кверху и кпереди. Характерно смещение сухожилий двуглавой и особенно трехглавой мышцы. Пальпируются внутренний надмыщелок и блок плечевой кости.
Задневнутренний вывих. В связи с особенностями строения локтевого сустава у детей наблюдается крайне редко.
Расходящиеся вывихи бывают:
– переднезадними;
– поперечными;
– смешанными.
Чаще всего встречаются переднезадний тип вывиха: лучевая кость смещена кпереди, а локтевая — кзади.
При поперечном варианте локтевая кость отходит кнутри, а лучевая — кнаружи.
Смешанная форма характеризуется смещением локтевой кости кзади, а лучевой — кнаружи.
Клиника, диагностика
При переднезаднем смещении предплечье укорочено и слегка согнуто, расширены локтевой сустав и верхний отдел предплечья. Паль-паторно спереди выше локтевого сгиба определяется выступающая головка лучевой кости. Сзади выступают локтевой отросток и напряженное сухожилие трехглавой мышцы.
При поперечном смещении костей предплечья деформирован локтевой сустав.
При смешанной форме из-под кожи выступает суставная поверхность плечевой кости. Выше проекции надмыщелка видна выступающая головка лучевой кости. При пальпации можно определить расположение смещенных костей.
Рентгенологическое исследование необходимо проводить перед вправлением вывиха для уточнения диагноза и возможных сочетанных повреждений.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать необходимо с:
– внутрисуставными переломами плечевой кости;
– ушибом области локтевого сустава.
Осложнения:
– отрыв ядра окостенения (апофиза) внутреннего надмыщелка (65%);
– повреждения наружного надмыщелка (10%);
– повреждения лучевого нерва (3%);
– повреждения локтевого нерва (1,2%).
Лечение
Проводят в условиях травматологического пункта или хирургического кабинета поликлиники. Показаниями для помещения ребенка в стационар являются; отрывы надмыщелков со смещением, повреждения нервов, гематомы. Вправление вывиха проходит наиболее легко в ранние сроки под кратковременным наркозом закисью азота или эфира.
Техника вправления. Хирург захватывает кисть больного, осуществляет тягу по оси предплечья и его супинацию, помощник в это время осуществляет противовытяжение за нижний отдел плеча. Вправление обычно определяется по щелкающему звуку, сопровождающему сопоставление суставных поверхностей.
После вправления вывиха фиксацию производят гипсовой лонгетой. Хирург должен учитывать возможный нарастающий отек и кровоизлияние в области сустава. При плохой моделировке и тугом бинтовании могут образоваться пролежни. Необходим ежедневный контролг. повязки. Показаниями к смене мягкого бинта и отгибанию краев гипсовой лонгеты являются жалобы на сдавление, отек кисти или парезы. Иммобилизация конечности не должна превышать 5 дней. При осложненных вывихах фиксация требуется до 7 дней.
Как только гипс высыхает, назначают УВЧ-терапию на область сустава на 4—5 дней. Функциональную терапию назначают через 1—2 дня после вправления. Вначале ее проводят не снимая гипсовую лонгету, через 3—4 дня начинают активные движения после прекращения иммобилизации. Разработке движений предшествуют тепловые процедуры (ванна 37—38 °С). Вначале продолжительность занятий 10—15 мин (4—5 дней), затем продолжительность увеличивают, переходя к более сложным упражнениям, которые вырабатывают мышечную силу. Полное восстановление функции в локтевом суставе происходит во втором периоде лечения.
Вывихи пальцев кисти
У детей чаще возникает вывих в пястно-фаланговом сочленении I пальца кисти, реже вывих средней фаланги в 1-м межфаланговом сочленении II пальца. На II и V пальцах преимущественно вывихиваются ногтевые фаланги.
Вывих I пальца в пястно-фаланговом суставе
Вывих I пальца в пястно-фаланговом суставе происходит в тыльную сторону при резком переразгибании пальца. На ладонной стороне разрывается капсула, куда выходит головка пястной кости, с повреждением мета-карпальных связок. Сухожилие длинного сгибателя смещается в локтевую сторону и ущемляется между головкой пястной кости и основной фалангой.
Клиника. Возникают жалобы на сильную боль в области вывиха. Выражена деформация I пальца. При неполном вывихе основная фаланга расположена под тупым углом к пястной кости, а ногтевая фаланга фиксирована под тупым углом в положении сгибания. При полном вывихе основная фаланга стоит под прямым утлом к пястной кости, ногтевая фаланга согнута под тупым углом. При вывихе с ущемлением сухожилия палец кажется выпрямленным, утолщенным и укороченным. На ладонной стороне определяются выступы, которые соответствуют головке пястной кости. Наблюдаются отсутствие активных движений и ограничение пассивных. Попытки движений вызывают пружинящее сопротивление. Рентгенологическое исследование уточняет и подтверждает диагноз.
Лечение
Проводят вправление под кратковременным наркозом.
Техника вправления. Хирург одной рукой захватывает травмированный палец, а другой рукой он фиксирует 1-ю пястную кость. Потом усиливает переразгибание вывихнутого пальца и продвигает основную фалангу в дистальном направлении. После сдвигания основной фаланги с головки пястной кости хирург одномоментно сгибает I палец в пястно-фаланговом сочленении и разгибает в межфаланговом.
Если вправление не удается после двух попыток, то это является показанием к оперативному вмешательству.
Вывихи средних и ногтевых фаланг Клиника. При полном вывихе средней фаланги палец укорочен, утолщен и деформирован в области межфалангового сочленения. При вывихе ногтевой фаланги наблюдается ее пере-разгибание к тылу. Рентгенографическое исследование проводится для уточнения и подтверждения диагноза.
Лечение. Вправление проводят под кратковременным наркозом. Вывих средних фаланг вправляют путем вытяжения за дистальную часть пальца.
Вывихи ногтевых фаланг вправляют
переразгибанием или сгибанием с одновременным вытяжением по продольной оси пальца, обездвиживают гипсовой шиной при полусогнутом пальце.
Назначают УВЧ-терапию, тепловые ванночки, лечебную гимнастику путем активных движений.
Вывихи бедра
Вывихи бедра занимают 2-е место среди других локализаций. Различают:
– задневерхние вывихи;
– задненижние вывихи;
– передненижние вывихи;
– передневерхние вывихи.
Клиника, диагностика
Вывих характеризуется резкой болью в тазобедренном суставе. Конечность находится в вынужденном положении. Активные движения отсутствуют. При пассивных движениях возникают сильная болезненность и пружинистое сопротивление.
При задневерхнем вывихе конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах. Ниже пупартовой связки определяется впадина, прощупывается головка бедренной кости сзади и выше вертлужной впадины. Длина конечности уменьшена на 3—4 см.
При задненижнем вывихе нога ротирована и согнута значительно больше, выражено западение под пупартовой связкой. Большой вертел смещен кверху от линии Розер—Нелатона. Длина конечности практически не изменена.
Передненижний вывих характеризуется сгибанием и отведением конечности кнаружи. Относительная длина конечности не изменяется. В области запирательного отверстия прощупывается головка бедра.
При передневерхнем вывихе конечность выпрямлена, ротирована и отведена кнаружи. Под пупартовой связкой отчетливо прощупывается головка бедра. Пальпаторно большой вертел не определяется. Длина конечности не изменена, при сдавлении сосудистого пучка наблюдается синюшность поврежденной конечности. Пульс на периферических артериях не прощупывается.
Рентгенологическое исследование необходимо во всех случаях подозрения на вывих бедра.
Дифференциальная диагностика
Проводят с переломом верхнего отдела бедренной кости.
Осложнения бывают очень редко.
Лечение
Для вправления вывиха необходимо полное расслабление мышц, дают интубационный наркоз с применением релаксантов деполяризующего типа действия. Вправление необходимо проводить незамедлительно после вывиха.
Техника вправления. Положение ребенка на спине. Помощник производит тракцию за поврежденную конечность, сгибая в тазобедренном и коленном суставе, и ротирует кнаружи. Хирург при надавливании на область большого вертела направляет вывихнутую головку бедра в сторону впадины. При успешном вправлении определяется характерный щелкающий звук. Затем осторожно выпрямляют ногу. Делают контрольную рентгенограмму, затем накладывают гипсовую лонгету. Назначают лечебную гимнастику, лечебную физкультуру в сочетании с физиотерапией. Прогноз на выздоровление — благоприятный.
